生育保险问答20151104

太仓市生育保险问答

一、享受生育保险待遇的条件

符合国家计划生育政策和法定生育条件并同时符合以下任一条件的：

1.单位职工生育时参加生育保险并连续正常缴费满10个月，不足10个月的在缴费满10个月后申报；

2.女职工参加生育保险失业后，领取失业保险金期间生育（或因生育引起流产、引产）；

3.生育时参加我市社会医疗保险的女灵活就业人员（居民医保须本市户籍人员），并按时足额缴纳医保费。

二、各类参保人员生育保险待遇（待遇标准见附表）

1.单位女职工生育保险待遇

（1）生育医疗费用：包括生育或因生育引起的流产引产及分娩住院期间治疗并发症符合规定的医疗费用；

（2）一次性产前检查补贴；

（3）一次性营养补助：生育或妊娠满7个月引产的，享受一次性营养补助；标准为本市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%，于每月7月1日调整。

（4）生育津贴：按照国家和省有关规定享受产假、计划生育手术休假、男职工护理假的享受生育津贴；生育津贴以职工生育前或计划生育手术前12个月的单位职工月平均缴费工资为计发基数。

（5）计划生育医疗费用：包括实施计划生育手术及手术期间治疗并发症产生的超过定额标准的医疗费用。

2.男职工未就业配偶生育保险待遇

男职工未就业配偶按照职工生育医疗费用的本市市级医疗机构标准的50%享受一次性定额生育医疗费用补助。男职工未就业配偶已按照城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗或农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇的，不再享受上述一次性生育补贴。生育保险基金不再支付其生育医疗费用待遇。

3.失业女职工生育保险待遇

参照参保女职工标准享受除生育津贴以外的生育的待遇。

4.女灵活就业人员生育保险待遇

参加基本医保：（1）生育医疗费用：包括生育或因生育引起的流产引产及分娩住院期间治疗并发症符合规定的医疗费用；（2）一次性产前检查补贴。灵活就业人员生育保险待遇从2015年10月1日起按新标准执行。

参加居民医保：（1）一次性生育补助；（2）一次性产前检查补贴。

注：

★ 失业人员、灵活就业人员按照国家和省计划生育法律、法规规定，免费享受国家规定基本项目的计划生育技术服务，职工医疗保险基金、生育保险基金不支付其计划生育手术费用。

★ 女职工分娩住院期并发症包括：并发羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血（DIC）、重度妊娠高血压、重度妊娠合并肝内胆汁淤积症、妊娠合并心力衰竭、妊娠合并脑血管意外、妊娠合并重度血小板减少、重度产科感染、产科多器官功能衰竭等疾病。

★ 因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的医疗费用按医疗保险规定由医保基金结付。

★ 异地生育的（急诊除外）需提前办理异地就医登记手续，异地生育医疗费用按本市同类医院的定额标准予以结付，低于定额标准的按实结付。

★ 符合生育保险待遇享受条件的参保人员，在国外或港澳台地区生育发生的医疗费用，生育保险基金不予支付，生育津贴和一次性营养补助按规定享受。

享受待遇流程

▲ 2015年12月1日以后生育或施行计划生育手术的：

1、参保人员妊娠后或拟行计划生育手术前，本市户籍的到女方户籍所在地（非本市户籍的至现居住地）镇计生办开具《生育服务联系单》，到村社区以上计生部门开具《计划生育手术服务联系单》。

开具《生育服务联系单》需携带材料：参保人员本人新社会保障卡、夫妻双方身份证、结婚证、户口簿（户籍人口），流动人口须同时出具《流动人口婚育证明》或本市《暂住证》。

开具《计划生育手术服务联系单》需携带材料：参保人员本人新社会保障卡、身份证、流动人口须同时出具《流动人口婚育证明》或本市《暂住证》，终止妊娠还需提供结婚证、医学诊断意见书、孕周证明等。中期终止妊娠手术服务联系单由镇以上计生部门开具。

2、在定点医疗机构实施生育或计划生育手术，生育医疗费用现金垫付，计划生育手术医疗费用直接按定额免去。

3、携带相关资料到市医保中心或沙溪、浮桥、浏河医保结报站申报生育及计划生育津贴等待遇。

申报生育保险待遇需携带材料：

填写《生育保险待遇申请表》（单位参保的需加盖公章）、本人新社会保障卡、生育的提供《生育服务联系单》、计划生育手术的提供《计划生育手术服务联系单》、《出生医学证明》原件及复印件、出院记录、医疗费发票原件、医疗费用明细清单等。

申报男职工配偶待遇应同时提供：男职工新社保卡、女方户口本原件和复印件、《就业创业登记证》或女方户籍所在地村（居）委会出具的生育时无工作单位无固定收入证明；女方如非本市户籍的需当地社保（新农合）经办部门出具未参保（参合）的证明。

4、待遇支付：生育医疗费用、一次性产前检查补助、一次性营养补助、由社会保险经办机构审核结算后，于次月20日转入参保人员社会保障卡的农业银行账户，生育津贴由社保经办机构支付给用人单位。生育津贴低于其产假前工资标准的，由用人单位补足；高于其产假前工资标准的，用人单位不得截留。

流程图：

医保中心业务经办时间：每月1-24日的工作日。

▲ 2015年5-11月生育的：自2015年11月10日至2016年1月31日，单位经办人员可直接携带以下材料至市医保中心进行业务批量登记：夫妻双方身份证、户口簿、结婚证、生育证、《出生医学证明》、流动人口需《流动人口婚育证明》或本市《暂住证》（以上均需原件及复印件），以及《生育保险待遇申请表》（单位参保的需加盖公章）、本人新社会保障卡、出院记录、医疗费发票原件、医疗费用明细清单。医保中心受理后，经卫计部门审核、医保结算后，通知单位领取待遇结算清单。

                                                  太仓市医疗保险基金结算中心

                                                        2015年11月10日

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