太仓市生育保险待遇申请表201510

发布者：太仓人才网发布时间：2015-11-02 阅读数量：

太仓市生育保险待遇申请表

单位名称（盖章）单位代码：

参保人员姓名						身份证号码
配偶姓名						身份证号码
待遇类型			□单位女职工 □单位男职工 □失业女职工 □灵活就业女职工 □居民医疗保险人员 □男职工护理假
生育情况	分娩时间				接产医院		第次生育
	顺产 □				难产 □		剖腹产 □
	引产 □				流产 □		并发症 □
职工计划生育情况	输卵管结扎 □			输卵管复通 □		输精管结扎 □		输精管复通 □
	放置宫内节育器□			取出宫内节育器□		皮埋术 □		取皮埋 □
非本市医院需确认医院等级（盖章）		一级医院□		（异地医院盖章）年月日		申报男职工配偶待遇需女方户口所在地社保（新农合）经办机构确认女方是否参保（参合）	是□	(社保经办机构盖章) 年月日
		二级医院□
							否□
		三级医院□
单位填报人：联系电话：填报日期：年月日

说明：

1．请在选中的“□”内打“√” ；

2．此表一式一份，单位参保的需加盖单位公章；

3．报此表的同时应附报申报人社会保障卡（新）、《生育（计划生育）服务联系单》、《出生医学证明》原件及复印件、出院记录、医疗费发票原件、医疗费用明细清单。

申报男职工配偶待遇应同时提供女方户口本原件和复印件、《就业创业登记证》或女方户籍所在地村（居）委会出具的生育时无工作单位无固定收入证明；女方如非本市户籍的需当地社保经办部门出具未参保（参合）的证明(见表格)。

异地生育的（急诊除外）需提前办理异地就医登记手续。

▲2015年5月-10月生育的另需《生育服务卡》（《准生证》）、《结婚证》的原件和复印件，非本市户籍人员需出具《流动人口婚育证明》。

4．业务经办时间：每月1-24日的工作日。

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