太仓市灵活就业人员职业伤害保险（认定申请表）

点击下载：太仓市灵活就业人员职业伤害保险（认定申请表）.doc

太仓市灵活就业人员

职业伤害保险认定申请（表）

申请人：

受伤害人员：

申请人与受伤害人员关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

太仓市人力资源和社会保障局制

填  表  说  明

1、用黑色水笔填写，字体工整清楚。

2、“受伤害经过简述”一栏，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度等。

3、申请人提出灵活就业职业伤害保险认定申请时，应当提供材料：

（一）村、社区劳动保障服务站确认的《太仓市灵活就业人员登记表》；

（二）由本人书面说明其在相对固定的工作场所受伤经过，并提供两人以上的证人证言及证人身份证复印件；

（三）医疗机构出具的受伤害后诊断证明资料（包括初诊病历、拍片报告等）；

（四）受伤害人员的身份证和社会保障卡原件及复印件。

4、属于下列情况的还应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的有效证明。

（3）在工作场所及职业岗位上突发疾病的，须提交劳动能力鉴定结论。

（4）由近亲属提交书面申请资料的，需提交其与受伤害人员的关系证明（例如户口簿、派出所证明等）。

5、对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

6、“受伤害人员或近亲属意见”一栏应写明是否同意申请灵活就业人员职业伤害保险认定，以上所填内容是否真实。灵活就业人员本人签字后须加盖个人印章或按手印。

7、“受伤害人员所在社区/村意见”一栏应写明情况是否属实，并加盖所属劳动保障服务站印章，由负责人签字确认。

8、“人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见”一栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。