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太仓市职工生育保险待遇审批表

发布者:太仓人才网   发布时间:2014-12-19   阅读数量:    

点击下载:太仓市职工生育保险待遇审批表.doc

太仓市职工生育保险待遇审批表

单位名称(盖章)                                          单位帐号:

单位代码:                                                填报日期:          

生育职工姓名


身份证号码


社保编号



参加生育保险时间


    次生育



生育情况

分娩时间


接产医院



顺产

难产

剖腹产


证件情况

《生育服务卡》号码


《出生医学证明》号码



医院等级

一级医院

(盖章)

       

社保机构出具女方是否列入生育保险范围证明

 (盖章)

      


二级医院



三级医院


生育待遇情况

医疗费

营养补贴、围产保健补贴

生育津贴

一次性

生育补贴

围产期检查费

合计









生育待遇

经办人                          


审核意见

审核人                          


单位填表人:                                                联系电话:

说明:

1、  请在选中的“□”内打“√”

2、  此表一式二份,填报单位、社保经办机构各一份;

3、  报此表的同时应附报《生育服务卡》、《出生医学证明》、《结婚证》原件及复印件、出院记录、医疗费发票原件、费用清单、《告知书》、产检发票。男职工(灵活就业人员)应同时提供女方户口簿原件和复印件,女方户籍如本市的需所在地村(居)委会出具生育时无工作单位无固定收入证明;女方户籍如外市的需社保部门出具未列入生育保险范围的证明。非本市医院生育的需出具生育医院等级证明。

4、  业务经办时间:每月1-24日的工作日。

 

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