太仓市灵活就业人员工伤认定申请表

1、用黑色水笔填写，字体工整清楚。
2、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
3、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
5、受伤害经过简述，应写清事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、工伤认定申请应提供六种材料： （1）劳动保障卡复印件； （2）工伤事故证据； （3）灵活就业的证明材料； （4）医疗诊断证明或职业病诊断证明； （5）身份证复印件；
7、属于下列情况的还应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明。
（4）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害，按照法律法规规定，提交有效证明。
8、对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
9、受伤害灵活就业人员或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。灵活就业人员本人签字后须加盖个人印章或按手印。
10、人力资源和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
附件：太仓市灵活就业人员工伤认定申请表