太仓模式“再保险”让医保更给力

国家发改委副主任、国务院医改办主任孙志刚来我市调研基本医疗保险和大病再保险工作

　　 8月，记者在江苏省苏州市的太仓市中医医院见到了正在陪床的陈明琛。陈明琛的老伴朱雪萍因患全身型重症肌无力症，去年住了3次院，其中两次还进了重症监护病房。

　　 “去年我老伴前前后后住了3个多月的医院，花了17万元，医保给报销了10万元，自己还要掏7万元。我们两个人退休金每月加起来4000多元，平时生活没问题，可是碰到大病住院，负担就重了。”令他没有想到的是，今年春天，他突然接到太仓市社保部门的电话，工作人员告诉他由于太仓开办了大病再保险项目，他自己承担的7万元中再给他报销3.5万元。

　　 “没想到，真是没想到！”陈明琛高兴地告诉记者，有了这个“再保险”，他们的压力减轻了不少，看病时心里更踏实了。

　　 “基本+补充”的“太仓模式”

　　 太仓社保局按照职工50元、居民20元的标准，从基本医保基金的累计结余中提取，向人保健康购买大病再保险。参保人员在政策范围之内报销之后，剩余部分个人支付超过1万元的，可以通过大病再保险进行报销

　　 陈明琛享受的太仓大病再保险，又叫大病补充医保，是太仓市人力资源和社会保障局与中国人民健康保险公司江苏分公司在太仓合作运行了一年多的大病保险模式。

　　 太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊告诉记者，2008年，太仓就实现了城镇职工、城镇居民、农村居民一盘棋的医保全覆盖。这些年随着医保制度的不断健全，筹资标准的不断提高，医保待遇水平也在不断提高。不过，从实际报销比例看，大病医疗负担仍然较重。

　　 “2010年前，太仓每年有200人到300人住院医疗费用在15万元以上，约占医保参保人数的万分之五，实际结报率仅在50%多一点，因病致贫现象时有发生。这几年我们一直在积极寻求对策，但实际效果未能令人满意。”陆俊表示，提高大病保障水平，仅仅局限在现行医保制度框架内，难以取得令人满意的实际成效，必须打破常规，探索出新路子。在这样的情形下，一种引入商业保险运作机制而建立起来的大病补充医保制度应运而生。

　　 “太仓模式”主要做法是：太仓社保局按照职工50元、居民20元的标准，从基本医保基金的累计结余中提取，向人保健康购买大病再保险。凡是基本医保参保人员住院治疗，基本医保的政策范围之内报销之后，剩余部分个人支付超过1万元的，可以通过大病再保险进行报销。

　　 补助的比例也是分段累计的，保障目标值为居民住院医疗费5万元到10万元、10万元到20万元、20万元以上的实际报销比例普遍达到70%、75%、80%以上，而且补助额度上不封顶。

　　 “这样，居民个人没有多掏一分钱，而大病报销比例却大幅提高，这样实实在在的保障效果，让所有太仓人打心眼里高兴。”太仓市副市长周文彬认为，大病再保险首先是老百姓得益，因为报销部分是从医保基金里拿出来的。从政府层面上来看，财政上也没有增加额外的负担。

　　 “大病再保险让一部分困难人群得到了实惠。基本医保如果是普惠的话，那么大病医保就是特惠，特惠就是解决一部分困难人群的问题。”周文彬说。

　　 2011年医保资金使用年度，太仓有2604名住院的大病患者像朱雪萍老人一样拿到了大病保险的补偿，占当地医保参保人员的千分之四，大病住院结报比例平均提高了8.2%，受益最多的一位患者拿到10.4万元的大病保险补偿。大病再保险在解决“因病致贫、因病返贫”方面作用明显。

　　 金融保险工具助力民生保障

　　 在社会保障体系建设中，发挥商业保险的经济杠杆效用，有利于降低社会管理成本，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高

　　 “大爷，咱们太仓开展了大病再保险项目，你知道吗？我给你介绍介绍。”在太仓市第一人民医院，去年毕业于临床专业的陆丹正在病房里忙碌着。

　　 陆丹一面向住院患者宣讲大病医保的政策，一面核实住院病人的相关情况，同时巡查医院有没有挂床等现象。陆丹不是医院的工作人员，她和其他7位相同专业背景的同事一起受聘于人保健康江苏分公司和太仓市人社局保险基金结算中心大病医保联合办公室。

　　 “确立了大病再保险的思路后，我们就思考该如何运作。按传统模式，应该在社保局下面设立一个新的机构，专门负责大病保险。可是，增设机构在人员和资金方面都需要大量投入。我们最终的方案是，用筹集到的资金向商业保险机构购买服务。一旦大病患者的自负比例达到报销标准，社保部门和保险公司的联合办公室就启动大病保险程序。”陆俊介绍道。

　　 去年7月，人保健康江苏分公司在大病再保险项目公开招标中成功中标。“为了保障太仓大病再保险项目良性可持续运行，我们充分发挥保险公司精算方面的优势，模拟推算实际报销比、盈亏率，管理成本效率以及各费用段报销比例等指标，制定管理和服务内容。”人保健康江苏分公司纪委书记梁健介绍说，为将大病再保险服务民生落到实处，人保健康在太仓医保建立结报窗口，方便参保群众咨询与报销，并与太仓医保共同设计研发配套的结算信息管理系统，实现大病保险费用报销自动结算。同时，此举还打破了保险行业被动“上门索赔”的惯例，针对性的配套实施了“主动理赔”流程。

　　 “在太仓大病再保险项目上，太仓市社保部门对保险公司定下的原则是保本微利，保险公司的收益基本不超过5%，刚够运营成本。”人保健康总裁李玉泉认为，大病医保不同于其他商业健康保险，具有准公共服务产品的属性，因为不允许进行风险筛选，实际上风险管控的难度更大。保险公司仍可以发挥精算、理赔和健康管理等方面的优势，一方面实现保本微利，另一方面可以有针对性地研发与大病保险制度相配套的保险产品，为参保群众提供健康保险和健康管理服务。

　　 “在社会保障体系建设中，发挥商业保险的作用，有利于降低社会管理成本，提高社会保障水平。”中国人民保险集团董事长吴焰在调研“太仓模式”后表示，运用现代金融保险工具，发挥经济杠杆效用，可以做到政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，但保障水平大幅提高，“作为商业保险公司，近几年，中国人保和旗下的人保健康都在寻找与国家医疗保障体系合作的可能，进行了多方面、各种形式的探索实践。”

　　 据悉，由国务院医改办牵头、多部门会签的《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》将于近日发布，业内人士表示，利用基本医保基金购买商业保险作为大病补充保险的模式有可能在全国范围内推广。