太仓“再保险”项目全国首创

    前不久，国务院深化医药卫生体制改革领导小组在简报中，对我市去年以来实施的大病住院医疗“再保险”项目作了详细介绍，并向有关部门和地区推荐。到今年7月底，我市全国首创的“再保险”项目实施一年，共计2600余人受益，享受“再保险”补偿1700万元。
 
 “再保险”项目是以提高全民大病医保水平为目标，通过使用良性结余的统筹基金，为所有参保人员购买大病补充保险，由商业保险公司对因住院而发生的大额自负医疗费用进行再次补偿，减轻病人的经济压力。部分市民对如何参加“再保险”有所不解，“实际参保人员自己不用再花一分钱。”市医保中心主任钱瑛琦告诉记者，商业保险公司会根据承诺的待遇标准向参保人员支付费用，本人无需办理其他参保手续，从参保到支付都体现了“再保险”主动式地保障理念。同时，该项目通过公开招标确定了“阶梯式”报销比例，自负费用超过1万元至50万元的区间内，补助标准相应地从53%提高82%，病人自负医疗费用越多，补偿力度越大，最大程度地提高患重大疾病人员的医疗待遇，有效提高了基金的使用效率。“再保险”用小部分的基金，保障了全市100%的重大疾病参保人员医疗待遇，“四两拨千斤”的效果十分明显。
 
 沙溪镇的农民刘文娥今年56岁，年初，刘文娥在苏大附属一院被诊断为患急性白血病，立即住院化疗，共计花费17万余元。随后在市医保中心报销了9.6万元，但个人仍然需要承担数万元的医疗费。刘文娥的病情并不稳定，还需要后续治疗，长期的高额医疗费用对于这样的家庭来说无疑是沉重的负担。“在办理报销时，我没想到还可以再得到一笔保险待遇。”刘文娥的儿子感激中带着一丝惊讶。住院治疗费用通过“再保险”项目再次补偿4万余元，最终个人只承担了少部分费用。据钱瑛琦介绍，“再保险”的保险金由基本医疗保险和居民医疗保险统筹基金列支，也就是说所有社会医疗的参保人员不用自己掏钱，就已经纳入到大病住院医疗再保险的保障范围了。
 
 通过引入商业保险的科学管理机制，弥补医保经办力量不足是“再保险”项目除了医疗费用补偿外的另一个目的所在。医与保之间业务信息不对称性，造成了医保管理部门缺乏有效的监管手段，通过商业保险参与管理，通过引入高级医疗专家，建立由医疗专家为主体的医疗保险服务评审机制，提高了保方对医方监管的权威性。此外，配合住院医疗费用的审核，对定点单位医疗行为进行监管，可以有效提升医保经办管理服务能力。
 
 市医保部门根据设定的筹资标准、保障范围和待遇参数，进行了公开招标，遴选商业保险机构。通过综合比较机构资质、业务优势、实际报销比、盈亏率、管理成本以及各费用段报销比例等14项指标，最终确定合作对象，并在协议中明确了考核指标，以保证基金的安全使用。“再保险”项目的承保方——中国人民健康保险股份有限公司江苏分公司也认为，这样的合作方式没有先例，作为一种尝试和创新，保险公司在其中承担了一部分的社会责任，从长远角度来看，这是一种双赢的合作模式。
 
 (张瑜)