关于定点医院医疗保险基金结算的规定

各定点医院（卫生院）：
根据《关于印发江苏省城镇医疗保险付费方式改革实施意见的通知》（苏人社发［2012］580号）及《苏州市社会医疗保险定点医院住院费用结算管理办法》（苏人保规［2011］34号）规定，结合我市医疗保险基金运行实际，经研究决定，自2012年起，我市定点医院医疗保险基金结算办法改为“总额控制、绩效考核、综合决算、逐年调整”，现就有关事项规定如下：
一、总额控制：
根据2012年我市医疗保险基金收入预算，结合各定点医院前三年业务平均增长水平以及2011年度的均次费用情况，综合确定2012年度医疗保险基金拨付总额。拨付总额包括除离休人员以外的所有社会医疗保险、医疗救助和优抚对象待遇的基金支付额（含划卡结算及现金结报）。市社会医疗保险经办机构根据预算总额，按十二分之一的95%每月支付给各定点医院，其余5%作为绩效考核暂留款，于医保结算年度末根据考核情况予以相应拨付。

二、绩效考核：
参照2011年度各定点医院的门诊及住院的人次数（以下简称人次数）、均次费用、转诊费用、自费率、参保人员的满意率、违规情形等进行综合绩效考核（考核细则另行制定），考核为百分制，考核成绩超过90分的，全额返还5%暂留额，低于90分的，按每低1分扣除暂留总额的2%，低于60分的，全额扣除5%暂留额。
三、综合决算：
1、当均次费用超过核定标准时，超额部分医疗保险基金不予结付。
2、当人次数超过核定标准时：超额部分于结算年度末，根据当年基金运行情况予以相应追加拨付。如均次费用低于核定标准的，低于部分用于充抵人次数的超额部分。
3、对定点医院发生转嫁、分解医疗费用等各种违反医疗保险管理规定的行为，则从拨付的基金中予以相应扣除。
四、逐年调整：
按照医疗保险基金“以收定支、收支平衡、总量控制”的总体要求，对各定点医院医疗保险基金的拨付总额，以各医院上一年度医疗保险业务量、管理规范程度以及医院的综合情况为依据，实行逐年调整，以确保医疗保险基金的良性运行。
五、本规定实施后，原对定点医院住院定额结算办法自行废止。
六、本规定生效时间为二〇一二年四月一日至二〇一三年三月三十一日。
 

                                                          太仓市人力资源和社会保障局
                                                                太  仓  市  卫  生  局
                                                               太  仓   市  财  政  局
                                                                                 二〇一二年五月七日