智能审核系统在医疗管理中的应用功能研究——以江苏太仓市医保实践为例

滕云 孙彦彦 闻梦妮

【摘要】随着国内社会医疗保险制度的逐步完善，医疗费用审核和医保基金管理的重要性日益凸显。本文介绍了太仓市利用医保智能审核系统筛查审核医保费的基本情况以及在提高医保审核效率、规范定点机构诊疗行为等方面的作用，分析了面临的问题和难点，在此基础上提出完善医保智能审核系统的建议和发展趋势的构想。

【关键词】医疗保险智能审核功能开发与优化

随着国内社会经济的快速发展和医疗保险制度改革的稳步推进，参保人员对医疗保险保障能力和服务水平的要求也不断提高。医疗费用的不断攀升，使得社会医疗保险基金支出的压力也随之不断增大，加重了医疗保险供给与控费的双重责任。近年来太仓市医疗保险基金一直处于收支平衡的压力之中，一是全民医保的推行、结报范围的扩大及结报标准的提高；另一方面，太仓人口老龄化进程加快，造成人均缴费额下降。目前，我市医疗保险参保约60.2万人，每年医保基金支出约11亿元，参保人员多、业务量大、医疗行为监管情况复杂给医保基金管理部门提出了前所未有的挑战。在参保人数基本稳定的情况下，医疗保险基金开源无望只能合理节流，为实现更加规范化、精细化的医保管理模式，深入分析我市2016年3月上线的医保智能审核系统具有现实意义。

一、医保智能审核系统概况

随着我国医疗水平的提高，医疗保险的规范管理日趋重要，必须采用更为先进的信息数据管理方式，有效满足医保精细化管理的需求。

（一）人社部统一要求

2012年我国已经启动医保智能监控试点工作，并于2014年印发《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》、2015年印发《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》、《基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》等文件。这些文件明确指出要以业务需求为导向、信息系统建设为基础，在全国所有统筹地区普遍开展智能监控工作，逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控，并要求2016年全国所有统筹地区开展智能监控工作。

（二）医保智能审核系统的基本概念

医保智能审核系统是根据医保政策知识库、权威论证的临床诊疗标准知识库及用药规则知识库等，来实现诊疗行为及财务行为的全面审核，支持全面监控与评价医疗服务行为的信息系统。智能审核系统上线后，医疗机构每月发生的医保数据都会全面准确地上传至医保中心端，通过系统筛查、中心端审核与医院反馈申诉等步骤，对定点机构实行全方位、多层次的审核模式。

（三）智能审核系统的优势

传统的医保病历审核一般采取抽检的方式，需要大量的人力物力，耗时久效率低，对医疗行为中发生的问题不能及时发现和处理，医保监管处于被动状态。智能审核系统上线后，通过设置审核规则，系统将自动对数据进行全面的筛选，保证了监控的范围，避免人工疏漏,节约了人工稽核的成本。同时，智能审核系统建立了统一的审核标准，压缩了审核人员的自由裁量权，完善了医保经办机构的内部控制，保证了审核标准、扣款尺度的一致性。

二、太仓智能审核系统的应用成果

我市医保智能审核系统于2016年3月顺利上线，试运行5个月后于2016年8月对医保违规金额予以正式扣除，自上线以来已取得了初步成效。

（一）提高了医保审核效率

太仓智能审核系统自2016年3月上线以来，至2017年10月共初审可疑单据109.98万条，最终扣款单据1.76万条，扣款金额136.25万元。太仓定点医疗机构产生的全部诊疗费用数据，均通过医保智能审核系统进行全量、全程的自动化筛查，审核效率远远高于人工审核，弥补了医保经办机构审核人力和能力的不足，推动了医保审核由传统人工抽查向所有单据逐个审核的转变。

（二）减少了医保基金流失

以诊疗超限价规则为例，智能审核系统的上线后，依据诊疗服务项目价格目录库，审核医疗机构诊疗项目的超限价问题，第一时间暴露各定点机构在收费管理方面的问题和漏洞，通过推送和反馈，监督医疗机构不断整改，使每月违规数据逐步递减，违规单据数从2017年1月的2449条下降到10月份442条，涉及违规金额从44.98万元下降到6.33万元，最大限度地规范了医疗机构的收费行为，避免了医保基金的无效流失。

（三）遏制了过度医疗

通过重复收费、药品超量等规则设立，有效减少重复开单、超量配药等过度医疗现象，从源头上控制违规行为。以药品超量为例，违规单据数从2017年1月的4176条下降到10月份253条，涉及违规金额从65.53万元下降到4万元，超量配药尤其是慢性病药物的超量配药现象得到明显遏制，医生的处方行为得到了规范，也避免了医保基金的浪费。

三、太仓智能审核系面临的问题

太仓智能审核系统自上线以来，虽然取得了不错的成效，但在运行过程中也发现了很多问题，需要不断完善和改进。

（一）审核规则问题

目前太仓医保智能审核系统共18条审核规则确立和上线运行，涉及诊疗项目、药品、医疗行为等三大方面，针对的主要是无争议的违规行为，在数量和广度上有所欠缺。一方面在实际运行中发现部分规则并不适用于实际医疗行为或者不适用于太仓本地的监控规则，需要结合实际情况修改阈值，以减少不必要的违规单据。另一方面，太仓新规则的上线采取试运行的方法，测试新规则在实际应用中是否可行、有无逻辑错误，再综合各定点机构对新规则的反馈，来最终确定这一规则是否正式上线运行。这个过程可能需要数月之久，加之在试运行阶段并无正式扣款，导致部分定点机构对规则的反馈并不积极，拖延整改的情况时有发生，削弱了规则对医疗行为的规范力。

（二）信息更新问题

太仓市目前有定点医疗机构420家，涵盖了各级医院27家、社区门诊104家、药店249家及其他医疗机构40家，数量大范围广。医保智能审核系统的正常运行不仅需要与这些定点机构发生的医疗信息准确对接，而且需要共同维护好基本数据库的更新。基本数据库包括药品目录库、诊疗目录库、材料目录库等，是医保智能审核系统规则建立和运行的基础。一旦政策发生变更，数据库随之更新。更新的信息库从上级主管部门至我中心再传达至各级定点机构，这个过程常常出现问题，变更信息的传达会出现延迟甚至错误，定点机构对信息变动的理解可能出现差错，不仅影响了医疗机构的正常运行，而且会造成后续审核中的一系列问题，增加审核工作量。

（三）预警缺失问题

太仓市智能审核系统对当月产生的医保数据尚无法实时审核，只能在次月信息汇总后再统一处理。信息传输无法实时完成，违规信息再反馈至医院会有一个时间差，加之医保政策复杂多变，各种信息库的更新也十分频繁，预警功能的缺失，使得很多规则的变化无法在事前提醒到位，处于一线的医生很难在费用违规发生之前获得预警而避免违规，这导致规则变化后产生的违规数据在次月大量增长，不仅增加了人工审核和机构反馈的工作量，而且在后续处理中容易引发争议，机构针对规则改变的调整会有延后性，医生接收新规则的适应期会延长，影响了规则的实际运行效果。

四、智能审核系统的功能开发与优化建议

太仓市医保智能审核系统有很大的改进和完善空间，功能的优化与开发有助于在未来的审核稽查工作中发挥更大的效应。

（一）完善医保智能审核规则

1.完善规则。医保智能审核规则的完善是有效发挥医保智能审核系统控费作用的前提，每个地区的医疗服务有其自身特点，规则覆盖的范围和侧重有所不同。要充分发挥智能审核的作用，就必须不断补充和完善审核规则，逐步实现规则的精准覆盖，有的放矢。太仓在完善医保智能审系统规则的过程中，一方面应根据本地的医保制度和用药规范等制定基本框架，结合医疗服务监控需求，制定适合本地的医保审核规则和相应的指标阈值，形成有太仓特色的规则体系。另一方面可以借鉴其他地区的相关经验，吸收采纳经典规则，在严格论证、充分实践的基础上，结合定点医疗机构的反馈情况，使之转化为适用于太仓本地的规则。同时要注意统一智能监管平台中所有医疗机构、参保人员和报销单据的审核标准，以保证审核结果公平公正，确保审核到位，监管到位。

2.规范流程。结合目前太仓市规则上线的方法和情况，考虑到运行期间的不确定性，可以将运行的审核规则分为三大类，A类为扣款规则，B类为预扣款规则，C类为监控规则。即A类为医保规定无异议、医疗机构无争议的可以直接作为系统审核扣款的规则；B类为即将纳入系统扣款但仍需实践论证和机构反馈的规则；C类为针对系统审核、日常稽查、受理举报中遇到的突出违规现象而制订的相应规则，通过智能审核纳入监控范围，为现场稽查取证提供参考依据，但暂不作为系统扣款依据。规则分类的同时建立规则升级制度，B类规则在实践论证后可升级为A类规则，而C类规则在必要时可以纳入B类规则而逐步升级。审核规则分级制的建立，有助于全面覆盖涉及医保管理的每一个细节，平稳完善智能审核规则，解决新规则上线带来的负面影响。

（二）推进相关信息匹配对接

1.强化基础信息库建设。基础信息库应当包括药品商品名库、参保人员信息库、医保医师档案库、就医信息电子档案库、医保规则库、诊疗规范库等，所有规则的运行都需在信息库的范围之内，这些基础信息库是智能审核系统的基石，也是实现诊疗行为事前预防、事中控制预警和事后监管的前提。因此太仓的基础信息库必须首先做好完善建设，补充必要的信息库，科学优化整个信息库的结构，使其覆盖无盲点。其次要做好一些限定条件和更新信息的合理性测试，保证信息库的权威性，规范信息库更新流程，以确保系统和各定点机构在信息上的对接及时和无误。

2.推进信息系统匹配对接。医院信息不仅包括医疗费用数据，还应涵盖电子病历、医生工作站、门诊工作站等，目前这些信息还不能与太仓市智能审核系统端口对接。实时医疗信息的的无法对接，是事后审核和预警缺失的主要原因。在未来建设中，根据医保监管和控费审核的需要，适当延伸数据采集的范围，有选择性地提取电子病历信息，将病案首页、病程记录、医嘱、检查检验结果对接到智能监控系统中，形成标准化医保病历信息库。在此基础上，分析电子医疗数据，匹配相应的检查、化验、诊断和治疗，自动筛选异常的医疗费用信息，实现对医生诊疗行为的全程实时智能审核，真正发挥医保智能审核系统数据筛查的功效，使监控有的放矢，审核及时准确。

（三）构建实时审核预警模块

1.实时审核。构建实时审核模块是医保智能审核系统发挥作用的基础，在实现医保和定点医院的信息对接之后，一方面患者就诊时系统会向医生工作站实时推送参保人员就医记录、相关门诊诊疗规范，并对医生诊疗用药行为进行提醒，实现实时监控。另一方面，医保中心能及时采集每日诊疗信息，实现当日费用次日审核的实时审核模式，及时筛选可疑单据，推送违规信息，避免大量可疑数据在次月一次性出现，提高审核效率和精准度。医院也能在最短的时间内接收问题并予以反馈，及时调整相关医疗行为，解决原来次月审核产生的时效延后问题，从而简化医院的反馈工作，加快医院的整改速度，保证医疗活动的有序进行。

2.预警模块。在实时审核的基础上，通过智能审核系统的在线分析功能，分析临床医师的医嘱或处方以及护士的费用录入，对违反或可能违反医保相关规定的行为发出实时预警或控制，便于医师或护士及时调整，避免违规。这样既减轻了医务工作者的负担，又规范了诊疗行为。同时预警模块可以综合信息库中就诊人员近三个月的就诊情况和近一个月的配药情况，提示医生避免重复检查、重复治疗、重复配药等医疗资源浪费行为的发生，实现对医生的处方前监管。这一模块的构建使违规医疗行为及时得到纠正，避免了不必要的申诉和处罚，使智能审核逐步由事后审核向事中控制、事前提醒过渡，使医保监管与医疗机构得到双赢。

（四）开发特色项目功能模块

1.监控分析模块。充分运用智能审核系统的整合数据，对医生医疗服务行为、参保人员就医行为进行全方位的实时监控，及时发现异常数据和违规线索，对违规行为实施精准稽查，为医保政策执行情况评估和医保运行分析提供可靠依据。另一方面，智能审核平台将不单单为控费服务，随着信息对接的完成，平台积累的数据将越来越多，最终将成为太仓人口、疾病、医学人力资源、医疗档案、药品材料等汇集的平台。通过建立相关数据分析模型，监测医疗费用的增长、预测医保基金收支趋势，为医保制度设计、政策制定、基金运行等方面提供科学和精准的数据支持。

2.功能应用模块。在基础信息完善和数据分析模块建立的基础上，可以开发有针对性的特色功能模块。例如临床路径模块，应用平台搜集某一单病种的所有诊疗信息，进行筛选、统计、比较分析，确定该病种相应的临床治疗项目，即单病种临床路径。以临床路径为基础，科学评估单病种诊疗项目和费用，应用到智能审核系统的审核规则中，使系统审核从单一费用审核向病种和路径审核转变，从根本上降低医疗成本、遏制医疗费用不合理增长。此外还可以开发针对定点机构的积分管理模块，各定点机构可以通过这个模块查询案件处理进程、违规原因、机构扣分汇总等情况，方便及时跟进和整改，使系统成为医保部门和医疗机构之间一个良好有效的沟通互动平台。

五、结论

随着我国医改的深入，维护医保基金安全，保障医保制度可持续发展成为关注的重点。医保智能审核系统作为信息建设和数据运用的体现之一，既涉及到医保支付方式的改革又牵涉到医疗机构的改革，不断得完善和发展是必然趋势。总而言之，太仓市医保智能审核系统的运行改变了传统的审核模式，实现了医保数据的快速全面审核，但在运行过程中出现的部分问题也值得进一步思考，系统功能的开发有待进一步完善，在未来的改进过程中，需要结合实践经验，不断得创新融合，为医保基金安全和医保制度可持续稳定运行，起到保驾护航作用。

【参考文献】

张苗，“医保开启智能审核”，《中国社会保障》，2015年第6期。

于洪满，“医保智能化监管和控费审核模式的应用思路”，《卫生经济研究》,2016年第2期。

吴旭东,陈庆莹,宫明，“现代信息技术在医院医保精细化管理中的应用”，《实用医药杂志》,2017年第34卷第1期。