在新医改中优化基层医保管理服务机制的思考——基于太仓市医疗保险实践

                               顾敏华

【摘要】随着全民医保的推广实施，我国于2009年推出新医改政策，强化医疗卫生事业和医疗保险事业的融合实行。太仓市按照新医改政策，着力推进医疗、医保和医药的同步改革，取得明显成效，但医保基金运行压力较大，需建立更为完善的管理体系。本文按新医改要求，对医保基金管理改革提出了相关建议。

【关键词】新医改  医保运行  规范管理

太仓市于2008年开始实施“全民医保”制度，整合新农合建立城乡居民医保制度。2009年，按照中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》，加速推进医疗保障体系建设。目前，全市医疗保险覆盖60.1万人，职工医保住院政策内报销比例92%，居民医保住院政策内报销比例70%，医疗救助对象住院政策内报销比例100%。按照新医改要求，不断优化基层医保管理服务机制，是当前亟待思考并积极实践的重要课题。

一、太仓医疗保障运行现状

整合城乡医保资源。2008年4月，市政府印发《关于太仓市居民医疗保险管理暂行办法的通知》，整合新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险，实行社会医疗保障全覆盖。一是覆盖全体城乡居民。户籍关系在太仓行政区域内，基本医疗保险和住院医疗保险政策覆盖范围以外的所有居民；二是政府补助缴费额70％。是年，缴费标准为260元，其中市财政为参保居民补助110元，各镇、区财政补助70元；参保居民每人缴纳80元；三是引导小病进社区。促进“小病进社区，大病进医院”，市级以上医院门诊结付40％，乡镇医院及社区门诊55％。

探索实施大病医保。推行“大病住院再保险”：2011年7月，太仓针对患大病重病因病致贫、因病返贫的现象，在全国率先实施“全民大病医疗保险”项目，按全市职工每人每年50元、居民每人每年20元标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为全市参加基本医保、居民医保个人住院自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿。2012年6月11日，国务院医改办第400期简报以“引入市场竞争  开展大病保险  江苏省太仓市利用商业保险放大基本医疗保障效用”为题，对大病医保“太仓模式”予以推介；推行“大病门诊医疗保险”：2015年6月，建立“太仓市大病门诊补充保险”制度。大病门诊保险制度全面覆盖参保人群，按照每人每年20元的标准筹集，由市财政全额补贴，个人不需再次缴费。按照“保必需、防诱导、除奢侈”原则，符合社会医疗保险药品及诊疗服务目录范围内所发生的自负费用都纳入结报范围。以按病种与按费用相结合的方式，于医保结算年度末一次性定额补助。门诊自付费用超过起付标准部分平均补助比例不低于50%。大仓大病保险制度有效地弥补了基本医疗保险制度的不济缺位，实施5年来，大病保险基金年平均结余率为7.4%，基本实现了多赢目标。

实施参保“四种补贴”。太仓十分关注社会弱势群体参加医保的缴费承受力和参保稳定性，强化扶持措施，在对居民医保缴费给予70％补贴的基础上，分别对四类人员给予参保补贴：对低保人员、重残人员和低保边缘中的残疾人参加居民医疗保险实行全额补贴；对重残人员参加基本医疗保险补贴80%；对被征地农民自行选择参加基本医疗保险住院待遇缴费的补贴50%；对失业人员在领取失业金期间所需缴纳的职工基本医疗保险费实行全额补贴。

实施待遇“四个倾斜”。一是向基层倾斜。提高医保结付比例，其中基本医疗保险住院结付比例提高4%，居民医疗保险住院结付比例提高10%，门诊均提高10%；二是向老人倾斜。参加基本医保的退休人员门诊统筹补助额统一增加20%；放宽常见老年性慢性病用药的结报范围和结付比例；三是向特殊疾病倾斜。恶性肿瘤的门诊化疗和放疗、器官移植术后的药物抗排异治疗、重症尿毒症的透析报销额度增加至8万元；四是向特殊人群倾斜。提高医疗救助对象及重点优扶对象门诊特定项目及慢性病项目结报比例，对办理门诊一类特定项目人员所发生的专项医疗费用全额报销，属医疗救助和重点优抚对象的参保人员住院统筹自负比例部分予以100%补助，大病医保取消了起付线。

实施困难“四个救助”。一是“保费救助”。对参加“居民医保”特困人员、重点优抚人员等对象所缴纳社会医疗保险费的个人部分实施救助；二是“实时救助”。社会医疗救助对象患大病重病就医的，实时享受相应救助待遇，直接使用社会保障卡刷卡结报。对社会救助对象所发生的住院及门诊一类特定项目政策结报范围内的自负医疗费用，实施100%补助；三是“年度救助”。对参加医保的所有参保人员在年度内发生的大额自负医疗费用，根据参加社会医疗保险制度类型实行年度末一次性救助；四是“担保救助”。对参加医保的患重大疾病需及时抢救或手术治疗，因经济困难无力缴纳医院预交金（20万元以上）的，在医院同意的前提下，社会医疗保险基金可提供资金担保。

二、面临的问题和矛盾

医保监管力量薄弱问题。医疗保险经办普遍存在着经办机构编制不足、经费短缺，医疗专业人才匮乏的问题，影响了管理服务效率和基金保障效应。从太仓来看，医保经办的30余人，要承担全市57万医保参保人员的结报工作，再加上参保人员身份的多元化及服务需求的个性化、多样性，而正式编制仅有12名，顶岗的都是合同制工人。医保监察执法人员临床专业水平欠缺，导致监管的技术力量不足，造成部分医保基金无谓流逝。

定点医疗机构违规问题。定点医院违规主要表现为：临床用药与参保病人的疾病诊断不相符，门诊存在过度用药、检查问题，住院存在分解住院、转嫁住院、过度医疗等问题。还存在假住院、虚假门诊登记、配药与治疗项目不相符等行为；定点零售药店违规主要表现为：不按处方规定出售药品，将医保规定不支付的药品纳入医保结算，伪造或变造处方、账目、医药费用单据并进行医保结算，以药易药，以药易物。今年7～10月，稽查队共巡查定点零售药店163家，违规扣分扣款定点药店76家，其中28家暂停，1家取消。

参保人员误解和违规问题。部分参保人员存在认识误区，或认为个人账户里的钱是自己的，爱怎么花就怎么花。个别参保人员违规使用医保卡，主要表现为冒用他人医保卡就医配药，将本人身份证明、医疗保险就医凭证转借他人使用，短期内大量重复配药，伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据骗取医保基金，骗取医保基金，与医保定点单位串通以药易药、以药易物，挂名住院等行为骗取医保基金。2015年以来，由审计局专项审计共查出41人违规使用医保卡，被记入医保黑名单。

医保基金“额度控制”矛盾。客观上，医保费用的控制与结算方式，医保对医院加强监督考核、合理使用医保经费的有效手段，直接影响着医院医保收入的增减。医疗定点单位（医院、药店）认为医保采用控制基金使用额度的办法，实质上是把资金筹集不足与医疗待遇提高的矛盾转嫁到医院而导致医患关系紧张，也导致了导致医院的合理收入减少。

“医疗供需”矛盾。乡镇医院的技术发展水平跟不上形势发展和群众的需求。2015年度我市放宽了基层医疗机构的慢性病药品使用范围，因药品配送机构未及时配送，尚且不能满足涉及相关慢性病参保群众的需求。因乡镇医疗资源不足，乡镇医院医生专业技术受限制，参保群众对他们的专业水平不信任、不放心，要自行前往太仓市级医院或苏州、上海医院。

“医保管控”矛盾。医保经办部门要履行职责，加强医保基金的管理控制，医疗部门要自我运行并维护自身经济利益。进行管控与接受管控的双方天然存在着矛盾。医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间不够协调。受医保基金的承受能力、政府有限的财力、患者的无限医疗需求等因素的影响，医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间欠协调。

三、新医改下优化医保基金管理机制建议

按照新医改方案的要求，坚持把有限的医保基金使用在最迫切需要的患者身上，加强监控，避免医疗资源浪费，确保有限的资金发挥更大、更重要的作用。

加强扶持困难人群。按照新医改对地方政府财政支持医改的要求，尽量提高资金的引导效益。一是重点扶持农村医疗保障。政府财政对医保实施支持时，要科学设计，有所侧重，重点用于支持农村社会保障、低收入群体社会保障，逐步提高老年人、残疾人、妇女儿童等弱势群体的福利保障水平；二是重点扶持困难人群。进一步研究困难人群对医保的需求和诉求，核定低保、重残、优抚对象等群体的医保救助标准，在此基础上政府财政通过向困难人群直接提供补助，确保人人享有基本医疗服务，保证医疗服务的公平性和可及性。

加强扶持乡镇和慢性病。在原慢性病结报倾斜扶持的基础上，引导小病、慢性病医治进社区。对慢性病的结报，采取政策引导的措施，拉开市区治疗与乡镇社区治疗的结报差距，在市区慢性病结报60%的基础上，乡镇、社区慢性病结报提高到90%。

加强扶持基层医疗机构。坚持基本医疗和城市社区、农村乡镇的公共卫生服务投入重点方向，通过政策引导，促使医疗资源向村和社区医疗室倾斜，引导参保人员到社区医疗机构就医，降低医疗成本，提高基金的使用效率。一方面，大力发展农村医疗卫生服务体系。采取多种形式支持村卫生室建设，使其能够承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作；另一方面，建立并完善城镇社区卫生服务网络，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。

加强实施第三方监管。目前，在医保基金第三方监管机制的相关法律体系尚不完善的情况下，引入第三方机构的首要目的就是要“控费”。要将政府职能转变、引进市场化机制、管理式医保和健康管理理念有机结合，建立第三方评价机制，引入第三方医保服务质量专家评审委员会，对定点医疗机构诊疗方案、诊断、检查、用药等进行科学性、合理性评估。通过科学合理、公平公正的评审制度来衡量医生、医院的医疗行为，如建立医疗服务行为专家评审制度，来为监管部门提供有效的评审信息，对于发现的问题进行严格处罚。

加强医保与医疗信息共享。按照新医改要求，建立医保与医疗卫生共享的信息系统，实现安全、有效、方便、价廉人人享有的基本医疗卫生服务的整体目标。围绕“统一高效、互联互通”，推进医疗、医保、财务监管信息化建设，建立实用共享的医药卫生信息系统，加强医院、医保信息的标准化和公共服务信息平台建设，建立全民健康档案、医疗机构电子化病历、药品的购买与销售等子系统，实现全市卫生信息资源的集中共享。