太仓大病医保如何报销

一、先报销基本医保部分

    1、患者住院出院时，直接用医保卡结算报销的，报销后个人自负部分超过1.2万元的(这是现行大病医保起付线标准，下同)，将自动进入大病医保报销程序；

    2、患者住院出院时，用现金支付的，需先到市医保中心报销，报销后个人自负部分超过1.2万元的，再到大病医保窗口办理大病医保报销手续。

二、后报销大病医保部分

    1、对个人自负项目进行审核，剔除超过基本医保目录限额部分、超过国家《药典》的药品以及其他不可报销的项目；

    2、个人自负部分剔除上述不报部分后的金额，为报销比例的基数，若该报销比例的基数扣除1.2万元(一个年度内只扣一次起付线)，扣不够的，则不符合报销规定，若扣得够的，则多余金额为报销基数，就可以按该报销基数，对应可报销比例的基数规定的分段报销比例结算；

    3、分段报销比例如下:

    2万元以下报53%；2-3万元报55.5%；3-4万元报58%；4-5万元报60.5%；5-6万元报63%；6-7万元报65.5%；7-8万元报68%；8-9万元报70.5%；9-10万元报73%；10-15万元报75.5%；15-20万元报78%；20-50万元报81%；50万元以上，封顶报82%。

    4、大病医保报销，一般最迟在住院出院后的次月底前，会有报销人所在社区通知办理领款手续。

举例:1

    某参保人员住院总费用3.8万元，基本医保报销了2.9万元，个人自负0.9万元，未超过起付线1.2万元，不符合大病医保报销规定，不予报销。

举例:2

    某参保人员住院总费用8.2万元，基本医保报销了5万元，个人自负3.2万元，超过了起付线1.2万元，符合大病医保报销规定，给予报销，进入审核；

    审核后，剔除材料费限额、床位费限额、非《药典》药品等2.5万元，则报销比例的基数就为0.7万元，再扣除起付线1.2万元，扣不够了（若一个年度内已经扣除过一次起付线了，第2次就不用扣了），不符合大病医保报销规定，不予报销。

举例:3

    某参保人员住院总费用8.2万元，基本医保报销了5万元，个人自负3.2万元，超过了起付线1.2万元，符合大病医保报销规定，给予报销，进入审核；

    审核后，剔除材料费限额、床位费限额、非《药典》药品等4000元，则报销比例的基数就为2.8万元，再扣除起付线1.2万元后为1.6万元，符合报销规定，进入结算；

    报销比例的基数2.8万元对应的报销比例为2-3万元报55.5%，那么实际报销额为:16000x55.5%=8880元。

需要详细了解，请拨打太仓大病医保服务窗口咨询电话:0512-53581963