《关于印发<太仓市居民医疗保险管理暂行办法>的通知》(太政发〔2007〕98号)

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太政发〔2007〕98号

关于印发《太仓市居民医疗保险

管理暂行办法》的通知

各镇人民政府，太仓港经济开发区港区、新区管委会，市各委、办、局、台、中心、行、公司，各市属企业，部省驻太单位，健雄学院：

《太仓市居民医疗保险管理暂行办法》已经市政府第51次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

 

二○○七年十二月四日

 

主题词：医疗  保险  办法  通知

抄送：市委各部、委、办、局、校，市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院、检察院，市人武部，各群团组织。

太仓市人民政府办公室              2007年12月4日印发

太仓市居民医疗保险管理暂行办法

 

一、总  则

　　第一条  为适应全面建设高水平小康社会和社会主义新农村的需要，促进城乡统筹发展，进一步健全和完善社会医疗保障体系，切实保障我市所有居民的基本医疗，实现人人享有基本医疗保障的目标，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏府令第102号）、《太仓市城镇职工基本医疗保险管理实施意见》（太政发〔2004〕53号）等有关文件规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条  太仓市居民医疗保险（以下简称居民医疗保险）是由政府组织实施，覆盖户籍关系在本市行政区域内不属城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）和住院医疗保险参保范围内所有居民的社会医疗保障制度。建立居民医疗保险制度，应遵循下列原则：

　　（一）与基本医疗保险制度相适应，互为补充，共同发展的原则；

　　（二）保险水平与本市社会经济发展水平以及居民经济承受能力相适应的原则；

　　（三）医疗保险费由政府和居民个人共同承担，以政府补助为主，个人缴费为辅，权利和义务相对应的原则；

　　（四）居民医疗保险基金实行市级统筹，门诊统筹和住院统筹相结合的原则。

　　第三条  市劳动和社会保障局（以下简称劳动保障行政部门）负责居民医疗保险政策制定、组织实施和监督管理；市社会保险基金管理部门（以下简称社保经办机构）负责居民医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。

各镇（区）人民政府应当积极组织好辖区内居民医疗保险政策宣传和组织实施工作。

卫生、食品药品监督管理部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，加强医药卫生人员职业道德教育，规范医疗和经营服务行为，满足参保的基本医疗需求。

财政、民政、教育、公安、审计、物价等部门应当按照各自职责，积极做好居民医疗保险的管理工作。

    第四条  对举报违反居民医疗保险管理规定和侵害参保人员利益行为的人员，由市劳动保障行政部门给予一定的奖励（奖励办法由劳动保障行政部门另行制定）。

二、范围和对象

    第五条  居民医疗保险的覆盖范围：户籍关系在本市行政区域内，基本医疗保险和住院医疗保险政策覆盖范围以外的所有居民（以下简称参保居民）。

    第六条  持有两年以上暂住证的外来务农人员纳入居民医疗保险参保范围。

　　第七条  已享受异地退休金或养老保险金的人员，不列入本市居民医疗保险参保范围。

三、医疗保险基金的筹集和管理

　　第八条  居民医疗保险实行门诊、住院医疗统筹相结合制度。居民医疗保险费筹资标准为08年每人260元，分别按以下渠道筹集：

　　（一）市财政对参保居民每人补助110元；

　　（二）各镇（区）财政对参保居民每人补助70元；

    （三）参保居民每人缴纳80元。

    （四）经市民政部门审定发放《太仓市救助优惠证》的家庭（人员），其应由个人缴纳的医疗保险费由市医疗救助基金划入居民医疗保险基金。

    第九条  市、镇（区）两级财政对参保居民医疗保险费的补助款，列入年度财政预算，镇财政补助款于每年6月30日之前及时足额拨付至居民医疗保险基金专户。

居民医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，当年度基金不足支付时由市财政统筹解决。

　　第十条  居民医疗保险实行逐年缴费和先缴费后享受待遇制度。居民医疗保险的结算年度为每年的4月1日至次年的3月31日。每年1月1日至3月20日为下一年度正常缴费期间，超过该期间不缴费的，视同放弃下一年度参保权力，并不予享受医疗保险待遇。

四、医疗保险基金的分配和使用

　　第十一条  居民医疗保险基金实行以收定支、收支平衡、全额统筹的管理办法。

    第十二条  建立参保居民门诊医疗社会统筹基金（以下简称门诊统筹基金），门诊统筹基金用于参保居民的门诊医疗费用补助。

    第十三条  建立居民医疗保险住院医疗社会统筹基金（以下简称住院统筹基金），住院统筹基金的使用范围包括：

　　（一）用于参保居民住院医疗费用的补助；

    （二）用于参保居民门诊特定项目医疗费用的补助。

五、医疗保险待遇

    第十四条  参保居民在定点医疗机构发生列入居民医疗保险报销范围的门诊医疗费用，年累计在300元以内的，由门诊统筹基金按以下标准补助：

    （一）在一级医院以下及社区卫生服务机构补助40%；

    （二）在二级（含二级）医院以上及转诊医院补助30%。

参保居民门诊年累计医疗费用超过300元部分，居民医疗保险基金不再补助。

　　第十五条  参保居民在定点医疗机构发生列入居民医疗保险报销范围的住院医疗费用，实行先确定起付标准，超过起付标准部分由住院统筹基金分级、分段按比例补助：

　　（一）起付标准按医院等级确定不同标准，分别为：一级医院150元；二级医院500元；三级医院及转往本市外的各级医院1000元。

住院期间在不同等级定点医院之间发生转院，以上一级别医院起付标准为准，因转院发生负担两次起付标准的，实行补差结算；参保居民在医保结算年度内第二次住院的，起付标准为所住等级医院首次起付标准的50%，发生第三次及以上住院的，起付标准为所住等级医院首次起付标准的25%；同一病种出院后7天内再次住院和精神病患者在专科医院住院治疗精神病的免除起付标准。

参保居民住院连续时间超过180天的，按每180天负担一次所住等级医院起付标准。

起付标准内的住院医疗费用由参保居民自负。

    （二）起付标准以上至10万元以下的住院医疗费用按以下标准补助：

    1.1万元以下（含1万元），一级医院补助60%，个人自负40%；二级医院以上和转诊医院（以下简称二级以上医院）补助50%，个人自负50%。

　　2.1万元以上2万元（含2万元）以下的，一级医院补助65%，个人自负35%。二级以上医院补助55%，个人自负45%。

　　3.2万元以上6万元（含6万元）以下的，一级医院补助70%，个人自负30%。二级以上医院补助60%，个人自负40%。

    4.6万元以上10万元以下的，统一补助75%，个人自负25%。

    参保居民住院医疗费用超过10万元部分，居民医疗保险基金不再补助。

    第十六条  符合《太仓市城镇职工基本医疗保险管理实施意见》、《太仓市基本医疗保险门诊特定项目管理办法》等文件规定，符合办理门诊特定项目手续的参保居民，发生用于治疗特定项目病种且列入居民医疗保险报销范围的门诊医疗费用，由住院统筹基金按以下标准补助：

一、恶性肿瘤(白血病)化疗放疗的药品及治疗费、器官移植术后的抗排异药物治疗、重症尿毒症患者的透析治疗发生在6万元以下的医疗费用补助45%；6万元以上至10万元以下的补助40%。

二、其它门诊特定项目发生在2000元以下的医疗费用，补助40%。

三、对门诊手术治疗单纯性老年性白内障所发生的医疗费用，实行最高限价管理，限价标准为2400元（含人工晶体限价400元），补助30%。

    第十七条  因病需要安装人工器官和体内置放材料所发生的医疗费用实行限量、限价管理，即每次限报二件，单件限价为15000元，结报标准按国产和合资企业生产的自负40%、进口的自负60%后列入住院报销。人工器官和体内置放材料的品种范围同基本医疗保险。

    第十八条  对参保居民因住院和门诊特定项目所发生医疗费用的补助，以年累计10万元为封顶；超过10万元的医疗费用，居民医疗保险基金不再补助。

    第十九条  参保居民所发生的医疗费用应当在当年度报销；超过结算年度末二个月内报销的，视为放弃上一年度医疗保险待遇享受权利，结报按当年度居民医疗保险的标准执行；超过结算年度二个月不报销的，居民医疗保险基金不再支付，所造成的经济损失由参保居民自负。

六、医疗保险管理

　　第二十条  居民医疗保险的药品目录、医疗服务项目及诊疗项目目录标准同职工基本医疗保险，对未满18周岁少年儿童的药品目录、医疗服务项目及诊疗项目目录执行标准，按苏州市劳动保障部门制定的学生医疗保险规定执行。

    第二十一条  参保居民医疗实行定点医疗管理制度。有关管理办法及费用控制、基金结算、报销办法、考核检查、奖惩处理等管理规定同基本医疗保险。

    第二十二条  参保居民转外医疗和居外医疗的管理规定同基本医疗保险。转诊、居住在境外或港、澳、台地区所发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予报销。

七、医疗保险关系

　　第二十三条  参保居民发生下列情况的，应及时办理医疗保险关系终止：

　　（一）参保居民户籍关系迁离本市的；

　　（二）参保居民死亡。

    第二十四条  当参保居民符合基本医疗保险或住院医疗保险参保范围时，可按规定转办基本医疗保险或住院医疗保险，在享受相应医疗保险待遇的同时，停止享受居民医疗保险待遇，当年度缴纳的居民医疗保险费不予退还。

八、附  则

    第二十五条  根据本办法规定，劳动保障部门应会同市财政、卫生、公安、药监、民政、教育等部门，抓紧制定与本办法相配套的管理制度和实施细则，与本办法同步实施。

　　第二十六条  劳动保障、财政等部门应根据社会经济发展水平和居民医疗保险基金的实际运营情况，提出筹资标准和待遇标准的调整意见，报市政府批准后执行。

    第二十七条  本办法实施后，原《太仓市农村合作医疗保险实施细则》(太政办〔2007〕1号)停止执行；原有关行政、事业单位实行的学生医疗费用由家长所在单位报销的规定同时停止执行；与医保政策相适应的医疗救助办法另行完善实施。

    第二十八条  建立居民医疗保险与基本医疗保险、住院医疗保险之间的相互衔接机制；不断完善住院医疗保险管理办法；加大对大病、重病和长期慢性病患者的医疗保障力度。具体办法由劳动保障行政部门另行制定。

    第二十九条  本办法自2008年4月1日起实施。

    第三十条  本办法由市劳动和社会保障局负责解释。