退休人员、灵活就业人员
意外伤害情况说明
意外伤害经过(请详细填写受伤的原因及受伤的时间、地点、交通方式、是否报警,如报警的请提供相关职能部门出具的事故证明):
本人承诺以上所述情况及所提供的报销材料真实、有效。
(附本人及委托人身份证复印件)
承诺人: 委托人:
年 月 日
法律责任:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。情节严重,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(《社会保险法》第88、94条)
医保经办部门核实情况及处理意见:
业务经办人: 经办时间: 年 月 日
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