退休人员、灵活就业人员意外伤害情况说明

退休人员、灵活就业人员

意外伤害情况说明

  意外伤害经过（请详细填写受伤的原因及受伤的时间、地点、交通方式、是否报警，如报警的请提供相关职能部门出具的事故证明）：

    本人承诺以上所述情况及所提供的报销材料真实、有效。

    （附本人及委托人身份证复印件）

 承诺人：                委托人：

                         年     月     日               

法律责任：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（《社会保险法》第88、94条）

医保经办部门核实情况及处理意见：

业务经办人：               经办时间：     年   月   日