太人社[2016]16号关于基本医疗保险支付方式改革的实施细则

各定点医药机构：
根据《关于深化医疗保险基金支付方式改革的规定（试行）》（太政办〔2016〕30号）精神，为进一步规范我市基本医疗保险的支付管理，提高医保基金运行质量，特制定本实施细则。
一、关于支付方式
（一）按病种分值结算
1、各定点医院、卫生院（以下简称“定点医院”）应严格按照医保“疾病分类标准库”（以下简称“标准库”）标准，规范出院诊断。无论标准库的疾病诊断有无设定分值，均应将所有参保病人出院的主要诊断与标准库进行准确对应。
（1）对错误对应主要诊断并上传的应当及时向医保中心申报。
（2）对主要诊断无对应、转诊、无分值病种、以及多项诊断等，应当如实申报。
（3）规范医疗服务行为，准确对应疾病诊断，禁止高套分值、超范围诊治、转诊病人，杜绝挂床、分解、推诿、拒收病人住院现象的发生。
2、医保经办机构应当对定点医院每月上传的疾病主要诊断进行审核，根据各定点医院的总分值与结算系数，计算出各定点医院的实际结算分值与基金支付额。
（1）对定点医院主要诊断错误对应的，应当及时纠正。
（2）特例审核病种以当月全市按病种分值结算的总费用与总分值之比，推算其分值数。主要包括诊断无对应、转诊、无分值病种、多项诊断费用超过主要诊断50%以上、费用总额低于同期主要诊断平均费用50%、费用总额市级医院低于2400元、乡镇医院低于1200元等。
（3）对长期住院的精神类疾病、护理院住院等病人的结算仍按床日费用规定结算。
（4）对高套分值的，应扣除相应分值及基金支付额。
（5）各定点医院的月结算为预结算，年终决算额 = 全市年度可支付基金决算额 ÷ 全市年结算总分值 × 各医院的年结算总分值。定点医疗机构当年的预结算总额低于年终决算额的，医疗保险经办机构要予以补足；高于年终决算额的，医疗保险经办机构应在当年度结算额中扣除。
（二）按人头结算
1、定点医疗机构应当按照卫计、人社、药监、物价等部门的管理规定，规范医疗服务行为，管控医疗费用的非理性增长，禁止分解就医人头数，禁止拒绝参保人员就医划卡结算行为的发生。
2、医疗保险经办机构根据历年医疗数据，结合分类管理和各定点医疗机构的实际情况，分别核定其人头数、人头额、基金支付额。
（1）对月人头额超过规定标准的，超过部分医保基金不予支付; 对月人头额低于规定标准的，医保基金按实支付，低于部分用于支付年度决算时的超人头数部分，支付超人头数后仍有结余的，全额奖励给定点医疗机构。
（2）对月人头数超过核定数的，超过部分暂不支付;对人头数低于核定数时，按实支付。年终决算对人头数超过核定数的，医保经办机构根据基金收入情况，结合年度考核结果按比例支付。
（3）除特殊情形外，对全年累计月人头数超过规定数10%以上的部分，医保基金不予支付。
（4）目录内门诊慢性病用药根据各定点医疗机构职工医疗保险、居民医疗保险门诊年平均实际结报比例，于医保结算年度末一次性结算。
（三）按定额结算
1、定点零售药店应当按照人社、药监、物价等部门的管理规定，规范药品配售行为，禁止各门店（含连锁店）之间转嫁定额、分解人头数等不规范行为。
2、医疗保险经办机构根据各定点零售药店历年购药人头数、人头额等数据，通过综合平衡，确定医保基金年支付总额，月支付额为年支付总额的十二分之一。
（1）当定点零售药店当月医保基金使用额达到月支付额110%时，应中止划卡结算，次月起恢复；当月医保基金使用额少于月支付额的，结余部分可结转下月使用；因各种原因暂停医保业务的，扣除相应期间的定额数。
（2）根据区域内定点零售药店的分布及经营情况、参保人员的购药需求、医疗保险基金的收支等，以总额控制为前提，对各定点零售药店的定额进行合理调整。
二、关于支付考核
社会保险管理部门应当加强对定点医药机构支付方式改革实施过程中的监管与考核，建立数据动态跟踪机制，完善支付方式改革方案，规范定点协议管理，对定点医药机构及个人违反管理规定，影响参保人员医疗权益或造成医保基金损失的，社会保险管理部门应按相关规定处理，并扣除专项考核分，专项考核扣分列入年度考核（扣分标准见附件）。
（一）考核暂留款
定点医药机构基金支付额的5%作为考核暂留款，根据年度考核结果按规定结算。
（二）考核奖励
年度考核符合标准的予以奖励，低于95分以及定点医疗机构未完成医保管理部门核定的年门诊人头数98%的，结余的门诊人头额低于部分，不予奖励。
三、本实施细则由太仓市人力资源和社会保障局负责解释，自2016年4月1日起执行。
附件：《支付方式改革考核专项扣分标准》

太仓市人力资源和社会保障局
2016年4月1日     

附件：
支付方式改革考核专项扣分标准

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