太仓市社会医疗保险参保人员长期居外医疗登记表

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(参保地编号：320585)

说明：

1、本表由长期居住外地3个月以上的参保人员办理居外医疗手续填写后，凭社会保障IC卡到太仓市医保中心办理；其中，苏州大市范围内异地结算可由基本医疗保险在职、退休人员办理，居民医疗保险暂不办理。参保人员办妥异地就医登记手续后在三个月内不得取消。

2、在职人员办理须由所在单位确认盖章，办理苏州大市外异地就医的参保人员可在居住地选择1家医保定点社区卫生服务中心（站）、2家医保定点公立二级医院和2家医保定点公立三级医院，由居住地医保经办部门确认盖章。

3、苏州大市外异地居住人员发生的医疗费用先由现金垫付，于每年医保结算年度内持参保人身份证、社会保障卡、门诊病历和出院记录、医疗费用原始发票和明细清单，安装人工器官及体内置放材料的须提供该材料的使用登记表及条形码，到我市医保中心或乡镇结报站报销。

4、苏州大市内异地居住人员在就医地部分医院可划卡结算，其他医院（限居住地医保定点医院）就医先由本人现金垫付,于参保地医保结算年度内凭本表、参保人身份证原件、结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单、出院小结等到就医地社保经办机构按规定审核结付。

5、医保结算年度为每年的4月1日至次年3月31日，每年度的医疗费用，应在当年度内结报，因特殊情况在当年度未能结报的，可延长6个月结报时限，但医疗费用一律计入办理结付手续的年度结算，跨结算年度6个月内未报销的医疗费用不予结报。

6、苏州大市外异地就医费用按本市社会医疗保险的有关规定结报；苏州大市内异地就医费用按就医地目录、参保地政策结报。

7、本表一式三份，参保人员、参保地医保中心和就医地医保经办机构各一份。

太仓市医疗保险基金结算中心地址：柳州路38号，联系电话：0512-53588995。