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孕产妇姓名 | 身份证号码 | 社保编号 | |||||||||||
户籍所在地 | 镇 村 组 | 家庭地址 | |||||||||||
生育情况 | 分娩时间 | 接产医院 | |||||||||||
平产 □ | 剖宫产 □ | 联系电话 | |||||||||||
证件情况 | 《生育服务卡》号码 | 《出生医学证明》号码 | |||||||||||
丈夫姓名 | 身份证号 | ||||||||||||
申请人签字： 年 月 日 | |||||||||||||
分娩补助待遇 | 住院分娩补助金额 ，大写金额 仟 元整
经办人 年 月 日 | ||||||||||||
审核意见 |
审核人 年 月 日 | ||||||||||||
说明：
1、请在选中的“□”内打“√” ；
2、此表一式二份，社保经办机构及个人各一份；
3、报此表的同时应附报《生育服务卡》或《准生证》、《出生医学证明》、《结婚证》、身份证或户口本原件及复印件、出院记录、生育医疗费发票原件、费用清单。
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