太仓市积极利用商业保险放大基本医疗保障效用

一、主要做法

（一）利用基本医保基金，建立覆盖城乡的大病保险制度

目前，太仓市职工与城乡居民患大病人群的实际报销比例分别为75.8%和55.7%，城乡居民大病患者个人负担较高。为此，太仓市按职工每人每年50元、城乡居民每人每年20元的标准，从基本医保基金中拿出一小部分，建立起覆盖全体职工和城乡居民的统一的大病保险制度，职工与城乡居民享受同等的大病保险待遇。2011年度大病保险筹资总额为2035.1万元，只相当于当年太仓市医保基金累计结余的3%。参保群众住院全年累计发生的医疗费用，基本医保报销后，个人所需承担的医疗费用在1万元以上的，根据费用分段，由大病保险基金按照53-82%的比例报销，费用越高，报销比例越高，且上不封顶。

（二）引入市场竞争机制，遴选优质的保险机构经办大病保险

在确保基金收支平衡的情况下，太仓市确定了人均筹资标准和最低报销比例，对外进行公开招标。各商业保险公司按照招标文件要求投标，主要在实际报销比、盈亏率、管理成本效率以及各费用段报销比例等指标上相互竞争。市医保管理部门则通过综合比较保险机构的资质、业务优势及业务考量三个维度共14项指标，最终遴选出得分最高的中国人民健康保险

公司，作为2011年度大病保险的承保机构。商业保险公司按照招标确定的保险方案、服务标准以及资源投入标准等提供大病保险经办服务，并承担盈亏风险。

（三）加强监管、细化服务，共同提升医保经办效率

中国人民健康保险公司专门配备具有医学背景的专业人员，与医保中心工作人员共同开展医保管理和服务。一是开展健康管理。为提升参保人群健康水平，同时也利于减少基金支出，保险机构积极向参保人提供健康管理咨询服务。二是加强医保资金监管。建立住院代表巡查制度，并针对可能存在的过度用药、过度检查行为，组织省内专家进行评估和反馈。三是丰富服务内客。通过建立和完善银行联网缴费、刷卡结算以及掌上“社保通”等措施、方便群众参保、结算与查询。通过建立统筹区外住院医疗费用担保制度，为因经济困难而无力缴纳医院高额预交金（20万元以上）的患者提供资金担保。

二、主要成效

（一）提高了大病患者的实际报销水平

自2011年4月到 2012年7月底，该市共有3148名参保群众获得大病保险再次补偿，其中职工1634人、城乡居民1514人，占总参保人数的3.5‰；补偿金额1870.9万元，其中职工947.9万元，城乡居民923万元。职工与城乡居民大病患者的实际报销比例分别达到81.0%和70.1%，在基本医保的基础上提高了5.2和14.4个百分点。由于大病保险制度在设计过程中采取高费用、高保障理念，因此对少数高额医疗费用患者，大病保险在解决因病致贫、因病返贫方面作用更为明显。

（二）实现了职工与城乡居民之间的互助共济

从实际执行情况看，一方面是职工大病保险的缴费水平高于城乡居民，另一方面由于职工基本医保本来的报销水平高于城乡居民，需纳入大病保险范围的情况相对更少，因此，从大病保险的实际受益水平和人群分布看，城乡居民，尤其是农民的保障待遇得到极大改善。城乡居民从大病获得的补偿金额是筹资额的2.7倍。

（三）提升了医保经办工作效率及群众满意度

引入商业保险公司共同参与社会医保经办工作，进一步加强了太仓市医保的经办力量。与公共部门相比，商业保险公司在运行过程中更加注重医疗服务的效率，从而有利于进一步增强医保行政部门对定点医疗机构的监管力度，强化对不合理医疗费用和行为的监管。同时，引入商业保险经办后，还进一步丰富了服务内容，包括开展政策宣传、报销查询、住院探视等多项人性化服务，提高了群众满意度。

三、几点启示

（一）坚持基本医保以提高保障水平为核心，改变“以确保基金安全为核心”的观点，积极控制和减少结余，为群众解决好因病致贫、返贫问题。

（二）利用基本医保基金购买大病保险，明显提高了对参保人群高额医疗费用的补偿比例，有效缓解了因病致贫、返贫问题，建议加快推广这些经验做法。

（三）应不断完善医保对医疗机构的监督和制约机制，促使医疗机构规范诊疗，合理控制医疗费用，以病人为中心提供优质服务。